PŘIHLÁŠKA

do základny EXOD ........................................................ termín ……………………………….

Jméno a příjmení (hůlkovým písmem): ……......................................................................

Rodné číslo (pojištění) .................................. 

Číslo OP (pasu) …………….. 

Trvalé bydliště: …..........................................................................................................

PSČ ……………………….. 

Kontakty: 
e-mail: .............................................................tel ……………………. 

Členem ČMOS PŠ - ANO / NE *

Výbor ZOOS (případně OROS) potvrzuje, že žadatel je 
a) členem ČMOS PŠ
b) členem OZPŠaV * 
      
       		……………………………….
      razítko odborové organizace

ÚČASTNÍKOVI POSKYTNE ZAMĚSTNAVATEL PŘÍSPĚVEK Z FKSP ANO / NE * 
Přesná adresa plátce faktury, IČ a bankovní spojení 

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

PŘIHLÁŠKA k akreditovanému studiu EXOD
Název vzdělávacího modulu (základna EXOD) .................................................................

Jméno a příjmení, titul (hůlkovým písmem) .....................................................................

Datum, místo narození …………………………………..……. Aprobace ……………….…….. 

Název a adresa zaměstnavatele …………………………………….……………………...

Dne ...................... …

      …………….………..
podpis účastníka
      
* Nehodící se škrtněte